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介護保険各種申請様式

印刷用ページを表示する掲載日：2022年6月15日更新

介護認定に関する様式

・要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書

・要介護認定・要支援認定区分変更申請書

・要介護認定等情報提供申出書

利用者負担軽減に関する様式

・負担限度額認定申請書

・認知症対応型共同生活介護事業利用者負担軽減申請書

住宅改修・特定福祉用具購入に関する様式

・住宅改修事前相談票

・住宅改修が必要な理由書

・住宅改修に係る承諾書

・住宅改修費支給申請書

・特定福祉用具購入事前相談票

・特定福祉用具購入費支給申請書

・受領委任払いに係る委任状（受領委任払い用）

事業所指定に関する様式

・大郷町介護予防・日常生活支援総合事業指定にかかる関係様式

その他の様式

・被保険者証等再交付申請書

・送付先（登録・変更・終了）届出書

・居宅サービス計画作成依頼（変更・終了）届出書

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このページに関するお問い合わせ先

町長部局　保健福祉課

〒981-3592 宮城県黒川郡大郷町粕川字西長崎5番地の8 Tel：022-359-5507 Fax：022-359-3287

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