介護保険各種申請様式

介護認定に関する様式

・要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書

・要介護認定・要支援認定区分変更申請書

・要介護認定等情報提供申出書（事業者用）

・要介護認定等情報開示請求書（本人用）

利用者負担軽減に関する様式

・負担限度額認定申請書

・認知症対応型共同生活介護事業利用者負担軽減申請書

住宅改修・特定福祉用具購入に関する様式

・住宅改修事前相談票

・住宅改修が必要な理由書

・住宅改修に係る承諾書

・住宅改修費支給申請書

・特定福祉用具購入事前相談票

・特定福祉用具購入費支給申請書

・受領委任払いに係る委任状（受領委任払い用）

〇特定福祉用具購入について

　令和6年4月より、利用者負担を軽減し、制度の持続可能性の確保を図るとともに、福祉用具の適時・適切な利用、安全を確保する 観点から、一部の用具について貸与と販売の選択制が導入されました。

【選択制の対象とする福祉用具の種目・種類】

〇固定用スロープ　〇歩行器（歩行車を除く）　〇単点杖（松葉づえを除く）　〇多点杖

　※福祉用具購入事前確認票の様式を修正しておりますので、今後は新様式をご使用ください。

事業所指定に関する様式

・提出書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業）

・大郷町介護予防・日常生活支援総合事業指定にかかる関係様式

・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出

その他の様式

・被保険者証等再交付申請書

・送付先（登録・変更・終了）届出書

・居宅サービス計画作成依頼（変更・終了）届出書