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減免の対象者
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減免割合
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前年中の合計所得金額
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対象保険料額
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軽減又は減免の割合
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第1号被保険者の属する世帯の生計を主として維持する者(当該第1号被保険者を含む。)が、条例第10条第1項第4号に掲げる事情により被害を受けた場合に、農作物の減収による損失額の合計額(農作物の減収価格から農業災害補償法(昭和22年法律第185号)によって支払われるべき農作物共済金額を控除した額)が平年における当該農作物による収入額の合計額の10分の3以上である者(当該者の合計所得金額(地方税法(昭和25年法律第226号)第292条第1項第13号に規定する合計所得金額(法附則第33条の3第1項に規定する土地等に係る事業所得等の金額、法附則第34条第1項に規定する課税長期譲渡所得金額(法第314条の2の規定の適用がある場合には、その適用前の金額とする。)、法附則第35条第1項に規定する課税短期譲渡所得金額(法第314条の2の規定の適用がある場合には、その適用前の金額とする。)、法附則第35条の2第1項に規定する株式等に係る譲渡所得等の金額又は地方税法の一部を改正する法律(平成15年法律第9号)による改正前の法附則第35条の4第1項に規定する商品先物取引に係る雑所得等の金額がある場合には当該金額を含む。)のうち、農業所得以外の所得が400万円を超える者を除く。)の世帯に属する保険料の納付義務者
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200万円未満であるとき
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災害を受けた日以降の納期に係る当該世帯の保険料額に前年中における合計所得金額に占める農業所得金額の割合を乗じて得た額
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全部
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200万円以上であるとき
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10分の8
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介護保険申請書
〔要介護認定･要支援認定･介護更新認定･要支援更新認定〕
大郷町長 様
次のとおり申請します。
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被保険者 |
被保険者番号 |
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申請年月日 |
年 月 日 |
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フリガナ |
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生年月日 |
年 月 日 |
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氏名 |
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性別 |
男 ･ 女 |
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住所 |
〒 |
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前回の要介護認定の結果等 ＊要介護･要支援更新認定場合のみ記入 |
要介護状態区分 1 2 3 4 5 要支援 |
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有効期間 年 月 日から 年 月 日 |
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過去6月間の介護保険施設医療機関等入院入所の有無 |
介護保険施設の名称等･所在地 |
期間 年 月 日〜 年 月 日 |
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介護保険施設の名称等･所在地 |
期間 年 月 日〜 年 月 日 |
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医療機関等の名称等･所在地 |
期間 年 月 日〜 年 月 日 |
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有・無 |
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医療機関等の名称等･所在地 |
期間 年 月 日〜 年 月 日 |
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提出代行者 |
名称 |
該当に○(居宅介護支援事業者･指定介護老人福祉施設･指定介護療養型医療施設) 印 |
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住所 |
〒 |
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主治医 |
主治医の氏名 |
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医療機関名 |
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〒 |
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2号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)のみ記入 |
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医療保険者名 |
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医療保険被保険者証記号番号 |
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特定疾病名 |
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介護サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定、要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果･意見、及び主治医意見書を居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。
本人氏名
介護保険資格者証(介護保険暫定被保険者証)
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有効期限 |
年 月 日 |
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被保険者 |
番号 |
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住所 |
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フリガナ |
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氏名 |
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生年月日 |
年 月 日 |
性別 |
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交付年月日 |
年 月 日 |
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要介護状態区分等 |
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認定年月日 |
年 月 日 |
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認定の有効期間 |
年 月 日〜 年 月 日 |
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訪問通所(通院)サービス |
区分支給限度基準額 |
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年 月 日〜 年 月 日1ヶ月あたり |
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(うち種類支給限度基準額) |
サービスの種類 |
種類支給限度基準額 |
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短期入所サービス |
区分支給限度基準額 |
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年 月 日〜 年 月 日 |
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認定審査会の意見及びサービスの種類の指定 |
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給付制限 |
内容 |
期間 |
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開始年月日 年 月 日 終了年月日 年 月 日 |
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開始年月日 年 月 日 終了年月日 年 月 日 |
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開始年月日 年 月 日 終了年月日 年 月 日 |
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居宅介護支援事業者及びその事業所の名称 |
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届出年月日 年 月 日 |
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届出年月日 年 月 日 |
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届出年月日 年 月 日 |
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介護保険施設等 |
種類 |
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入所 入院 |
年月日 年 月 日 |
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名称 |
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退所 退院 |
年月日 年 月 日 |
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種類 |
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入所 入院 |
年月日 年 月 日 |
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名称 |
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退所 退院 |
年月日 年 月 日 |
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保険者番号並びに保険者の名称及び印 |
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※別紙に注意事項が記載されていますので、ご参照ください。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 |
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区分 |
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新規･変更 |
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被保険者氏名 |
被保険者番号 |
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フリガナ |
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生年月日 |
性別 |
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年 月 日 |
男･女 |
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居宅サービス計画の作成を依頼(変更)する事業者 |
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事業者の事業所名 |
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事業所の所在地 |
〒 |
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電話番号 ( ) |
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事業所を変更する場合の事由等 |
※事業所を変更する場合のみ記入して下さい。 |
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変更年月日 ( 年 月 日付) |
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大郷町長 様 上記の居宅介護支援事業者に居宅サービス計画の作成を依頼することを届け出します。 年 月 日 住所 被保険者 電話番号 ( ) 氏名 |
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保険者確認欄 |
□ 被保険者資格 □ 届出の重複 □ 居宅介護支援事業者事業所番号 |
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(注意)1 この届出書は、要介護認定の申請時に、若しくは、居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第速やかに大郷町に提出して下さい。 2 居宅サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときは、変更年月日を記入のうえ、必ず大郷町に届け出てください。届け出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。 |
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介護保険居宅介護(支援)サービス費、特例居宅介護(支援)サービス費、居宅介護(支援)サービス計画費、特例居宅介護(支援)サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費 |
支給申請書 |
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( 年 月分) |
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フリガナ 被保険者氏名 |
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保険者番号 被保険者番号 |
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生年月日 |
年 月 日生 |
性別 |
男・女 |
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住所 |
〒 |
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支払金額合計 |
円 |
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申請理由 |
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大郷町長 様 上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護(支援)サービス費、特例居宅介護(支援)サービス費、特例居宅介護(支援)サービス計画費、特例居宅介護(支援)サービス計画費、施設介護サービス費、又は特例施設介護サービス費の支給を申請します。 年 月 日 住所 申請者 電話番号 氏名 印 |
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注意･この申請書の裏面に該当月分の領収書及びサービス提供証明書又は、居宅介護支援提供証明書 も併せて添付してください。
上記の給付費を下記の口座に振り込んで下さい。
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口座振替依頼欄 |
銀行 信用金庫 信用組合 |
本店 支店 出張所 |
種目 |
口座番号 |
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1 普通預金 2 当座預金 3 その他 |
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金融機関コード |
店舗コード |
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フリガナ 口座名義人 |
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市(町村)記入欄 |
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区分 |
保険料納付状況 |
領収書確認欄 |
サービス提供証明書確認欄 |
備考 |
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1 一般 2 支払方法の変更 3 給付額減額 |
未納保険料 有･無 滞納保険料 有･無 |
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介護保険特例居宅介護(支援)サービス費
特例居宅介護(支援)サービス計画費支給申請書
( 年 月分)
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フリガナ 被保険者氏名 |
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保険者番号 被保険者番号 |
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生年月日 |
年 月 日生 |
性別 |
男・女 |
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住所 |
〒 |
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費用額合計 |
円 |
うち被保険者負担分 円 |
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大郷町長 様 上記の特例居宅介護(支援)サービス費、特例居宅介護サービス計画費の支給を申請します。また、上記請求に基づく給付金の受領方を下記の者に委任します。 年 月 日 住所 申請者 電話番号 氏名 印 |
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受取人の氏名及び事業者名 |
印 (事業者名) |
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受取人の住所 |
〒 |
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口座振替依頼欄 |
銀行 信用金庫 信用組合 |
本店 支店 出張所 |
種目 |
口座番号 |
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1 普通預金 2 当座預金 3 その他 |
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金融機関コード |
店舗コード |
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フリガナ 口座名義人 |
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注意・保険料を完納されていない方で、支払方法の変更により償還払い給付となっている方は、受領委任による給付はできません。
・受領委任契約事業者は、この申請書の裏面に該当月分のサービス提供証明書を添付してください。
市(町村)記入欄
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保険料納付状況 |
サービス提供証明書確認欄 |
備考 |
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未納保険料有･無 滞納保険料有･無 |
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介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書
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フリガナ 被保険者氏名 |
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保険者番号 被保険者番号 |
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生年月日 |
年 月 日生 |
性別 |
男・女 |
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住所 |
〒 |
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福祉用具名 (種目名及び商品名) |
製造事業者名及び販売事業者名 |
購入金額 |
購入費 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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福祉用具が必要な理由 |
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大郷町長 様 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(支援)福祉用具購入費の支給を申請します。 年 月 日 住所 申請者 電話番号 氏名 印 |
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注意･この申請書の裏面に、領収書及び福祉用具のパンフレット等を添付して下さい。
･「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載して下さい。
･欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載して下さい。
居宅介護(支援)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。
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口座振替依頼欄 |
銀行 信用金庫 信用組合 |
本店 支店 出張所 |
種目 |
口座番号 |
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1 普通預金 2 当座預金 3 その他 |
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金融機関コード |
店舗コード |
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フリガナ 口座名義人 |
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介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書
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フリガナ 被保険者氏名 |
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保険者番号 被保険者番号 |
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生年月日 |
年 月 日生 |
性別 |
男・女 |
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住所 |
〒 |
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住宅の所有者 |
本人との関係( ) |
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改修の内容･箇所及び規模 |
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業者名 |
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着工日 |
年 月 日 |
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完成日 |
年 月 日 |
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改修費用 |
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大郷町長 様 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(支援)住宅改修費の支給を申請します。 年 月 日 住所 申請者 電話番号 氏名 印 |
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注意･この申請書の裏面に、領収書及び介護支援専門員が作製した住宅改修が必要と認められる理由を記載した書類、完成後の状態が確認できる書類等を添付して下さい。
･改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付して下さい。
居宅介護(支援)住宅改修費を下記の口座に振り込んで下さい。
|
口座振替依頼欄 |
銀行 信用金庫 信用組合 |
本店 支店 出張所 |
種目 |
口座番号 |
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|
1 普通預金 2 当座預金 3 その他 |
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金融機関コード |
店舗コード |
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フリガナ 口座名義人 |
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介護保険高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書
年 月
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フリガナ |
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保険者番号 |
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被保険者氏名 |
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被保険者番号 |
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生年月日 |
年 月 日生 |
性別 |
男・女 |
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住所 |
〒 電話番号 |
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氏名 |
生年月日 |
性別 |
介護保険の被保険者の場合 被保険者番号 |
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世帯構成 |
世帯主 |
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世帯員 |
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大郷町長 様 上記のとおり高額介護(居宅支援)サービス費の支給を申請します。 年 月 日 住所 申請者 電話番号 氏名 印 |
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注意・今回の支給以降、高額介護(居宅支援)サービス費が支給される場合、申請手続きは不用になります。また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
・給付制限を受けている方については、高額介護(居宅支援)サービス費の支給ができない場合があります。
高額介護(居宅支援)サービス費を下記の口座に振り込んで下さい。
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口座振替依頼欄 |
銀行 信用金庫 信用組合 |
本店 支店 出張所 |
種目 |
口座番号 |
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1普通預金 2当座預金 3その他 |
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金融機関コード |
店舗コード |
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フリガナ |
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口座名義人 |
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町記入欄
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区分 |
世帯集約番号 |
給付制限状況 |
備考 |
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(所得分布の状況等を把握) |
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1単独 2合算 |
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有・無 給付割合 |
介護保険負担限度額認定申請書
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フリガナ 被保険者氏名 |
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保険者番号 |
大郷町 |
0 |
4 |
4 |
2 |
2 |
2 |
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被保険者番号 |
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生年月日 |
年 月 日生 |
性別 |
男・女 |
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住所 |
〒 電話番号( ) ― |
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介護保険施設の所在地及び名称 |
〒 電話番号( ) ― |
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入所年月日 |
年 月 日 |
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負担限度申請事由 |
1 市町村民税世帯非課税者(又は申告すべき収入なし)で、合計所得金額と課税年金収入の合計額が年額80万円以下 2 市町村民税世帯非課税者(又は申告すべき収入なし)で、上記1に該当しない 3 その他( ) |
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大郷町長 様 上記のとおり食費及び居住費に係る負担限度額認定の申請をします。 年 月 日 申請者 住所 電話番号( ) ― 氏名 印 |
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町記入欄
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交付年月日 |
備考 |
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年 月 日 |
(所得分布の状況等を記入) |
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適用年月日 |
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|
年 月 日 から |
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有効期限 |
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|
年 月 日 まで |
(裏面) (表面)
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注意事項 一 この証によって指定介護福祉施設サービス及び短期入所生活介護(平成十八年四月一日からは、これらに地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護及び介護予防短期入所生活介護を加える。この証の表面において「特養等」という。)並びに介護保健施設サービス、指定介護療養施設サービス及び短期入所療養介護(同日からは、これらに介護予防短期入所療養介護を加える。この証の表面において「老健・療養等」という。)を利用する際に食事の提供を受け、又は居住若しくは滞在する場合には、この証の表面に記載する負担限度額が支払いの上限となります。 二 前号に規定するサービスを利用するときは、被保険者証とともに必ずこの証を特定介護保険施設等の窓口に提出してください。 三 被保険者の資格がなくなったとき、認定の条件に該当しなくなったとき又は負担限度額認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。 四 この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。 五 不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。 |
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介護保険負担限度額認定証 交付年月日 年 月 日 |
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被保険者 |
番号 |
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住所 |
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フリガナ |
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氏名 |
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生年月日 |
年 月 日 |
性別 |
男・女 |
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適用年月日 |
年 月 日から |
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有効期限 |
年 月 日まで |
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食費の負担限度額 |
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居住費又は滞在費の負担限度額 |
ユニット型個室 円 ユニット型準個室 円 従来型個室(特養等) 円 従来型個室(老健・療養等) 円 多床室 円 |
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保険者番号並びに保険者の名称及び印 |
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備考
1 この証の大きさは、縦128ミリメートル、横91ミリメートルとすること。
2 必要があるときは、各欄の配置を著しく変更することなく所要の変更を加えることその他所要の調整を加えることができること。
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介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書 |
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フリガナ 被保険者氏名 |
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保険者番号 |
大郷町 |
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被保険者番号 |
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生年月日 |
年 月 日生 |
性別 |
男・女 |
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住所 |
〒 電話番号 |
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食事の提供に要する費用及び居住費等に要する費用として支払った金額 |
支払った期間 |
年 月 日から 年 月 日 |
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支払った金額 |
円 |
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特定介護施設等に居住し、又は滞在していた期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
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食事の提供に要する費用及び居住等に要する費用を支払った特定介護保険施設の所在地及び名称 |
〒 電話番号 |
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認定証を特定介護保険施設に提出できなかった理由 |
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様 上記のとおり関係書類を添えて食事及び居住等に係る負担限度額差額の支給を申請します。 年 月 日 住所 申請者 電話番号 氏名 印 |
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注意・この申請書の裏面に該当月分の領収証を添付して下さい。 上記の給付費を下記の口座に振り込んで下さい。 |
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口座振替依頼欄 |
銀行 信用金庫 信用組合 |
本店 支店 出張所 |
種目 |
口座番号 |
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1普通預金 2当座預金 3その他 |
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金融機関コード |
店舗コード |
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フリガナ 口座名義人 |
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市(町村)記入欄 |
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領収証確認欄 |
備考 |
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介護保険特定負担(限度)額認定申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
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フリガナ 被保険者氏名 |
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保険者番号 |
大郷町 |
0 |
4 |
4 |
2 |
2 |
2 |
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被保険者番号 |
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生年月日 |
年 月 日生 |
性別 |
男・女 |
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住所 |
〒 電話番号( ) ― |
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特別養護老人ホームの所在地及び名称 |
〒 電話番号( ) ― |
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入所年月日 |
年 月 日 |
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特定負担限度申請事由 |
1 市町村民税世帯非課税者(又は申告すべき収入なし)で、合計所得金額と課税年金収入の合計額が年額80万円以下 2 市町村民税世帯非課税者(又は申告すべき収入なし)で、上記1に該当しない 3 その他( ) |
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大郷町長 様 上記のとおり食費及び居住費に係る特定負担限度額認定の申請をします。 年 月 日 申請者 住所 電話番号( ) ― 氏名 印 |
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町記入欄
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交付年月日 |
備考 |
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年 月 日 |
(所得分布の状況等を記入) |
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適用年月日 |
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年 月 日 から |
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有効期限 |
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年 月 日 まで |
(裏面) (表面)
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注意事項 一 この証によって指定介護福祉施設サービスを利用する際に食事の提供を受け、又は居住する場合には、この証の表面に記載する特定負担限度額が支払いの上限となります。 二 前号に規定するサービスを利用するときは、被保険者証とともに必ずこの証を特定介護老人福祉施設の窓口に提出してください。 三 被保険者の資格がなくなったとき、認定の条件に該当しなくなったとき、特定負担限度額認定証の有効期限に至ったとき又は特定介護老人福祉施設を退所したとき(引き続き、他の指定介護老人福祉施設に入所する場合を除く。)は、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。 四 この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。 五 不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。 |
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介護保険特定負担限度額認定証 (特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定証) |
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交付年月日 年 月 日 |
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被保険者 |
番号 |
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住所 |
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フリガナ |
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氏名 |
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生年月日 |
年 月 日 |
性別 |
男・女 |
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適用年月日 |
年 月 日から |
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有効期限 |
年 月 日まで |
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食費の特定負担限度額 |
円 |
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居住費の特定負担限度額 |
ユニット型個室 円 ユニット型準個室 円 従来型個室 円 多床室 円 |
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保険者番号並びに保険者の名称及び印 |
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備考
1 この証の大きさは、縦128ミリメートル、横91ミリメートルとすること。
2 必要があるときは、各欄の配置を著しく変更することなく所要の変更を加えることその他所要の調整を加えることができること。
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
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フリガナ 被保険者氏名 |
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保険者番号 |
大郷町 |
0 |
4 |
4 |
2 |
2 |
2 |
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被保険者番号 |
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生年月日 |
年 月 日生 |
性別 |
男・女 |
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住所 |
〒 電話番号( ) ― |
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特別養護老人ホームの所在地及び名称 |
〒 電話番号( ) ― |
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入所年月日 |
年 月 日 |
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大郷町長 様 上記のとおり特別養護老人ホームの特定要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除の申請をします。 年 月 日 申請者 住所 電話番号( ) ― 氏名 印 |
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町記入欄
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交付年月日 |
備考 |
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年 月 日 |
(所得分布の状況等を記入) |
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適用年月日 |
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年 月 日 から |
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有効期限 |
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年 月 日 まで |
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介護保険利用者負担額減額・免除認定証 |
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交付年月日 年 月 日 |
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被保険者 |
番号 |
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住所 |
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フリガナ |
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氏名 |
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生年月日 |
年 月 日 |
男 ・ 女 |
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適用年月日 |
年 月 日から |
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有効期限 |
年 月 日まで |
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減額・免除認定事項 |
給付率／100 |
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保険者番号並びに保険者名称及び印 |
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(裏面) (表面)
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注意事項 一 特定介護老人福祉施設から指定介護福祉施設サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を施設の窓口に提出してください。 二 指定介護福祉施設サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。また、介護保険特定負担限度額認定証によって指定介護福祉施設サービスを利用する際に食事の提供を受け、又は居住する場合には、当該介護保険特定負担限度額認定証に記載する特定負担限度額が支払いの上限となります。 三 被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除等の認定の条件に該当しなくなったとき、減額・免除等の認定証の有効期限に至ったとき、又は特定介護老人福祉施設を退所したとき(引き続き、他の指定介護老人福祉施設に入所する場合を除く。)は、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。 四 この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。 五 不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。 |
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介護保険利用者負担額減額・免除等認定証 (特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定証) |
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交付年月日 年 月 日 |
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被保険者 |
番号 |
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住所 |
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フリガナ |
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氏名 |
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生年月日 |
年 月 日 |
性別 |
男・女 |
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適用年月日 |
年 月 日から |
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|
有効期限 |
年 月 日まで |
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減額・免除等認定事項 |
給付率 ／100 |
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保険者番号並びに保険者の名称及び印 |
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備考
1 この証の大きさは、縦128ミリメートル、横91ミリメートルとすること。
2 必要があるときは、各欄の配置を著しく変更することなく所要の変更を加えることその他所要の調整を加えることができること。
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介護保険受給資格証明書 |
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被保険者 |
番号 |
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フリガナ |
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氏名 |
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生年月日 |
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住所 (転出先予定) |
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異動予定日 |
年 月 日 |
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上記の者は、介護保険の要介護認定・要支援認定等を次のとおり受けている(申請中の)者であることを証する。 |
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年 月 日 |
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印 |
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認定済 ・ 申請中 |
申請年月日 |
年 月 日 |
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要介護状態区分 |
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認定年月日 |
年 月 日 |
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認定の有効期間 |
年 月 日から 年 月 日まで有効 |
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認定審査会の意見及びサービスの種類の指定 |
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備考 |
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介護保険料徴収猶予・減免申請書
年 月 日
大郷町長 様
住所
納付義務者 氏名 印
連絡先(電話)
介護保険条例第10条第1項及び第11条第2項の規定による介護保険料の徴収猶予・減免を受けたいので申請します。
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被保険者 |
氏名 |
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被保険者番号 |
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住所 |
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世帯の生計を主として維持する者 |
氏名 |
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続柄 |
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住所 |
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保険料の額 |
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納期限等 |
普通徴収 |
期別 |
金額 |
納期限 |
期別 |
金額 |
納期限 |
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第 期 |
円 |
年 月 |
第 期 |
円 |
年 月 |
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第 期 |
円 |
年 月 |
第 期 |
円 |
年 月 |
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第 期 |
円 |
年 月 |
第 期 |
円 |
年 月 |
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第 期 |
円 |
年 月 |
第 期 |
円 |
年 月 |
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第 期 |
円 |
年 月 |
随時期 |
円 |
年 月 |
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第 期 |
円 |
年 月 |
随時期 |
円 |
年 月 |
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特別徴収 |
年金支払月 |
金額 |
年金支払月 |
金額 |
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月 |
円 |
月 |
円 |
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月 |
円 |
月 |
円 |
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月 |
円 |
月 |
円 |
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徴収猶予・減免を必要とする理由 |
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添付書類 徴収猶予・減免を必要とする理由を証明する書類
